I Fórum de Medicina e Patologia da LAMEP

Caso clínico: tumor de pâncreas

Paciente do sexo feminino, 32 anos, apresentava queixa de icterícia há três meses em consulta de rotina, na qual foi aventada a hipótese de hepatite e solicitado encaminhamento da paciente para a infectologia com sorologias. Em consulta da infectologia foi descartada a hipótese de hepatite e solicitada ultrassonografia (USG) abdominal total que evidenciou dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, ducto colédoco ectasiado (1,8cm), vesícula biliar hidrópica com bile espessa, sem evidências de cálculos em seu interior e ectasia do ducto pancreático principal (5,9mm). Durante todo o período a paciente apresentou icte­rícia progressiva e na época da internação já apresentava colúria, acolia fecal e prurido difuso. Além disso, referia febre baixa (não aferida), calafrios, inapetência e emagrecimento de 2 kg em dois meses. Frente ao resultado da USG a paciente foi interna­da em serviço de Teresina para investigação diagnósti­ca, tendo sido realizados tomografia computadorizada (TC) abdominal e ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal. A TC apresentou pequeno aumento volumétrico da cabeça pancreática com impregnação heterogênea pelo meio de contraste, sugerindo dege­neração cística/necrose, moderada dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, dilatação do ducto Wirsung (figura 1) e vesícula biliar distendida (figura 2). A RNM sugeriu processo infiltrativo pancreático de natureza indeterminada, associado a pequenos focos císticos de permeio, dilatação moderada das vias biliares intra e extra-hepáticas e do ducto pancreático principal.
A hipótese diagnóstica feita foi de neoplasia de ca­beça do pâncreas e indicado tratamento cirúrgico. No inventário da cavidade não foram observados metás­tase hepática ou implantes peritoneais, confirmando uma tumoração de aproximadamente 2 cm na cabeça do pâncreas. Foi realizada uma duodenopancreatec­tomia com preservação pilórica. Não houve intercor­rências durante a cirurgia e a paciente evoluiu bem, sem fístula pancreática, com boa aceitação da dieta e recebendo alta hospitalar no décimo quarto dia após a operação. O anátomo-patológico mostrou adenocarci­noma ductal moderadamente diferenciado de cabeça do pâncreas, estadiamento T2N1MX, sendo indicada quimioterapia adjuvante pelo serviço de oncologia.

Introdução
O câncer de pâncreas ainda é um grande problema não solucionado de saúde, que afeta mais de 185.000 pessoas a cada ano no mundo todo. O câncer pancreático e a quarta maior causa de morte relacionada ao câncer tanto entre homens quanto em mulheres (depois dos canceres de pulmão, colón e mama) e é responsável por 5% de todas as mortes ligadas ao câncer. No Brasil, o essa neoplasia representa 2% de todos os tipos de câncer, sendo responsável por 4% do total de mortes. As estimativas de novos casos foram: 9.320 (2009) e o numero de mortes de 6.715, sendo 3.336 homens e 3.379 mulheres (2008). Raro antes dos 30 anos, torna-se mais comum a partir dos 60 anos.

Fatores de risco

O modelo causal para câncer de pâncreas ainda permanece obscuro, porém diversos fatores têm sido frequentemente associados ao aparecimento desta doença. O tabagismo é o principal deles, sendo responsável por 30% dos casos. O risco e proporcional a quantidade inalada (dose-dependente) e parece diminuir depois do abandono do habito
Os tumores de pâncreas guardam estreita relação com algumas condições clinicas, sendo o diabetes mellitus uma das mais frequentemente associadas com um maior risco para câncer de pâncreas. A associação entre diabetes e câncer pancreático vem sendo questionada, uma vez que é difícil precisar se o câncer de pâncreas precede ou antecede aquela doença.
O álcool tem sido associado ao câncer de pâncreas devido a seu importante papel na etiologia da pancreatite crônica, que, segundo alguns estudos epidemiológicos, predispõe ao desenvolvimento dessa neoplasia. Além disso, o álcool estimula a secreção dos hormônios (colecistoquinina e secretina), cujo excesso, segundo a literatura, também tem sido associado a esta neoplasia.

Tipo histológico

A maioria dos canceres pancreáticos tem origem nos ductos pancreáticos (95%), sendo principalmente adenocarcinomas. Macroscopicamente, são branco-amarelados e firmes. Cerca de 60% dos casos surgem na cabeça do pâncreas, 15% no corpo ou cauda, e 20% envolvem a glândula difusamente. Adenocarcinoma ductal é altamente agressivo, dando com frequência, invasão de tecido vascular, linfático e perineural.Aproximadamente 80% dos espécimes cirúrgicos mostram doença em linfonodos regionais. 

Manifestações clinicas

Os sintomas iniciais do câncer de pâncreas são inespecíficos e vagos, o que dificulta e atrasa o diagnóstico. Os sintomas clássicos de dor, perda de peso e icterícia, quando estão presentes, sinalizam um estadiamento já avançado.

Os sintomas variam de acordo com o local do pâncreas em que o tumor se desenvolve. O tumor que se localiza na cabeça do pâncreas apresenta como sintoma comum a icterícia acompanhada de prurido e que e decorrente da compressão extrínseca do ducto biliar. A compressão dessa via faz com que a bile retorne para o fígado e, em seguida, para a circulação sanguínea, causando icterícia. Entretanto, esse sinal clinico aparece ainda mais tardiamente nos tumores localizados no corpo e cauda do pâncreas, nos quais o aparecimento de icterícia geralmente esta relacionado com metástase no fígado.

Outro sintoma do tumor de pâncreas é o aumento do nível de glicose no sangue, decorrente da destruição e diminuição do funcionamento das células pancreáticas que produzem a insulina. Outros sintomas menos frequentes, mas que também podem ser observados nesses pacientes são fraqueza, intolerância alimentar, anorexia, esteatorréia ou fezes mal cheirosas, dispepsia, náuseas e depressão. Isso, porque, em alguns casos, o tumor pode reduzir o fluxo de bile, interferindo na digestão. Nesses casos, a insuficiência de bile causa problemas de digestão de gorduras, aumentando a quantidade de gorduras nas fezes, que irão apresentar-se esbranquiçadas, volumosas e com odor mais acentuado.

Diagnóstico

O quadro clinico de pacientes com câncer pancreático e inespecífico e vago. Portanto, deve-se investigar a hipótese de câncer pancreático em pacientes que apresentam queixas de dor abdominal, perda de peso ou icterícia ate que se possa excluir tal hipótese.

Apos a historia e o exame físico do paciente, a hipótese diagnostica pode ser pesquisada através da realização da ecografia abdominal (ultrassonografia), da tomografia computadorizada ou da ressonância magnética. Esses exames de imagem permitem analisar a região e observar se há ou não a presença de lesões que sugiram um diagnostico de câncer pancreático.

Estadiamento

Com base nesse sistema de estadiamento, separam-se as denominações T3 e T4 baseado na possibilidade de ressecção do tumor local. Tumores T4 são aqueles que são irressecáveis devido a extensão do tumor ao tronco celíaco ou artéria mesentérica superior. Em geral, a extensão do tumor para essas artérias significa doença localmente avançada e tumor irressecável porque a ressecção cirúrgica e a reconstrução dessas artérias são tecnicamente difíceis, não permitindo uma ressecção completa e havendo significativo risco de morbidade e mortalidade.

Tratamento

Até o momento, a ressecção cirúrgica e a única chance de cura para pacientes com câncer pancreático. A sobrevida em cinco anos para pacientes que se submetem a ressecção cirúrgica completa de um câncer de pâncreas localizado se aproxima de 25%. Quimioterapia (QT) e radioterapia (RT) são consideradas tratamentos paliativos, adjuvantes ou neo-adjuvantes, com o objetivo de aumentar a sobrevida, melhorar a qualidade de vida ou, ainda, aumentar o índice de ressecabilidade.
Existem vários esquemas seguros e suficientemente testados para quimioradioterapia neoadjuvante. No entanto, esquemas terapêuticos contendo gencitabina, provavelmente, podem conseguir uma maior taxa de resposta comparada aos protocolos com 5-fluorouracil. Quimioradioterapia com gencitabina e cisplatina e capaz de produzir, até mesmo em câncer localmente avançado, boa resposta local c

CASO CLÍNICO- LIGA DE PATOLOGIA: CALÁZIO

Segundo Porto, Calázio constitui a causa mais comum de tumoração palpebral. É uma inflamação granulomatosa crônica da glândula Meibomiana, de causa desconhecida. Caracteriza-se por edema localizado na pálpebra superior ou inferior. Quase sempre se projeta para o lado conjuntival da pálpebra. Quando a pálpebra é invertida, a conjuntiva sobre o calázio mostra-se elevada e avermelhada.

Glândula Meibomiana ,Fisiopatologia e conseqüências de sua obstrução:

As glândulas de Meibomius são grandes glândulas sebáceas localizadas nas pálpebras. Estas glândulas sintetizam  lípidos e proteínas para as margens das pálpebras superior e inferior. Os lípidos glandulares espalham-se no filme lacrimal, promovendo a sua estabilidade e evitando a sua evaporação.

A disfunção da glândula meibomiana é causada principalmente pela obstrução do ducto terminal. Essa obstrução é, por sua vez, causada pela hiperqueratinização do epitélio ductal e pelo aumento da viscosidade do meibum. Este processo de obstrução é influenciado por fatores endógenos como idade, sexo, distúrbios hormonais, bem como por fatores exógenos como medicamentos tópicos, falta de higiene e stress. A obstrução pode causar dilatação cística intraglandular, atrofia dos meibócitos, perda da glândula e baixa secreção.

As consequências da insuficiência de lípidos podem ser o aumento da evaporação, hiperosmolaridade e instabilidade do filme lacrimal, aumento do crescimento bacteriano na margem da pálpebra, olho seco evaporativo e inflamação e lesão da superfície ocular.

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO:

Paciente de 24 anos foi atendido com queixa de um pequeno nódulo único arredondado, duro e indolor em pálpebra superior do olho esquerdo.
Não há queixas de acuidades visuais, apenas aumento de sensibilidade a luz e incômodo local devido ao ressecamento ocular.
Aparelho cardiovascular, respiratório, abdômen e membros dentro da normalidade.

 CAUSAS:

Falta de higiene das pálpebras é ocasionalmente associado com o aparecimento do calázio. O stress também é freqüentemente associado com o calázio, mas ainda não foi provado como uma causa e o mecanismo pelo qual atua o stress é desconhecido. 

TRATAMENTO:

O calázio geralmente desaparece sozinho dentro de quatro semanas.

Prescrição de corticóide de uso tópico e anti-inflamatórios por via oral. Esteróides tópicos são necessários para impedir a resposta inflamatória crônica.

Se o calázio persiste por muitas semanas, ou continua a aumentar de tamanho, uma pequena cirurgia poderá ser necessária. A técnica cirúrgica de escolha é uma pequena incisão feita na pálpebra afetada, para permitir a drenagem do conteúdo do cisto. O acesso é feito pela parte de dentro da pálpebra para evitar cicatrizes visíveis.

Se houver um calázio recorrente, é imperativo que a biópsia seja feita, com avaliação histológica para excluir carcinoma de células sebáceas.