Paciente do sexo feminino, 32 anos, apresentava queixa de
icterícia há três meses em consulta de rotina, na qual foi aventada a hipótese
de hepatite e solicitado encaminhamento da paciente para a infectologia com
sorologias. Em consulta da infectologia foi descartada a hipótese de hepatite e
solicitada ultrassonografia (USG) abdominal total que evidenciou dilatação das
vias biliares intra e extra-hepáticas, ducto colédoco ectasiado (1,8cm),
vesícula biliar hidrópica com bile espessa, sem evidências de cálculos em seu
interior e ectasia do ducto pancreático principal (5,9mm). Durante todo o
período a paciente apresentou icterícia progressiva e na época da internação
já apresentava colúria, acolia fecal e prurido difuso. Além disso, referia
febre baixa (não aferida), calafrios, inapetência e emagrecimento de 2 kg em
dois meses. Frente ao resultado da USG a paciente foi internada em serviço de
Teresina para investigação diagnóstica, tendo sido realizados tomografia
computadorizada (TC) abdominal e ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal.
A TC apresentou pequeno aumento volumétrico da cabeça pancreática com
impregnação heterogênea pelo meio de contraste, sugerindo degeneração
cística/necrose, moderada dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, dilatação
do ducto Wirsung (figura 1) e vesícula biliar distendida (figura 2). A RNM
sugeriu processo infiltrativo pancreático de natureza indeterminada, associado
a pequenos focos císticos de permeio, dilatação moderada das vias biliares
intra e extra-hepáticas e do ducto pancreático principal.
A hipótese diagnóstica feita foi de neoplasia de cabeça do pâncreas e indicado tratamento cirúrgico. No inventário da cavidade não foram observados metástase hepática ou implantes peritoneais, confirmando uma tumoração de aproximadamente 2 cm na cabeça do pâncreas. Foi realizada uma duodenopancreatectomia com preservação pilórica. Não houve intercorrências durante a cirurgia e a paciente evoluiu bem, sem fístula pancreática, com boa aceitação da dieta e recebendo alta hospitalar no décimo quarto dia após a operação. O anátomo-patológico mostrou adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado de cabeça do pâncreas, estadiamento T2N1MX, sendo indicada quimioterapia adjuvante pelo serviço de oncologia.
A hipótese diagnóstica feita foi de neoplasia de cabeça do pâncreas e indicado tratamento cirúrgico. No inventário da cavidade não foram observados metástase hepática ou implantes peritoneais, confirmando uma tumoração de aproximadamente 2 cm na cabeça do pâncreas. Foi realizada uma duodenopancreatectomia com preservação pilórica. Não houve intercorrências durante a cirurgia e a paciente evoluiu bem, sem fístula pancreática, com boa aceitação da dieta e recebendo alta hospitalar no décimo quarto dia após a operação. O anátomo-patológico mostrou adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado de cabeça do pâncreas, estadiamento T2N1MX, sendo indicada quimioterapia adjuvante pelo serviço de oncologia.
Introdução
O câncer de pâncreas ainda é um grande problema não solucionado de saúde, que afeta mais de 185.000 pessoas a cada ano no mundo todo. O câncer pancreático e a quarta maior causa de morte relacionada ao câncer tanto entre homens quanto em mulheres (depois dos canceres de pulmão, colón e mama) e é responsável por 5% de todas as mortes ligadas ao câncer. No Brasil, o essa neoplasia representa 2% de todos os tipos de câncer, sendo responsável por 4% do total de mortes. As estimativas de novos casos foram: 9.320 (2009) e o numero de mortes de 6.715, sendo 3.336 homens e 3.379 mulheres (2008). Raro antes dos 30 anos, torna-se mais comum a partir dos 60 anos.
O câncer de pâncreas ainda é um grande problema não solucionado de saúde, que afeta mais de 185.000 pessoas a cada ano no mundo todo. O câncer pancreático e a quarta maior causa de morte relacionada ao câncer tanto entre homens quanto em mulheres (depois dos canceres de pulmão, colón e mama) e é responsável por 5% de todas as mortes ligadas ao câncer. No Brasil, o essa neoplasia representa 2% de todos os tipos de câncer, sendo responsável por 4% do total de mortes. As estimativas de novos casos foram: 9.320 (2009) e o numero de mortes de 6.715, sendo 3.336 homens e 3.379 mulheres (2008). Raro antes dos 30 anos, torna-se mais comum a partir dos 60 anos.
Fatores de risco
O modelo causal para câncer de pâncreas ainda permanece obscuro, porém diversos
fatores têm sido frequentemente associados ao aparecimento desta doença. O
tabagismo é o principal deles, sendo responsável por 30% dos casos. O risco e
proporcional a quantidade inalada (dose-dependente) e parece diminuir depois do
abandono do habito
Os tumores de pâncreas guardam estreita relação com algumas condições clinicas, sendo o diabetes mellitus uma das mais frequentemente associadas com um maior risco para câncer de pâncreas. A associação entre diabetes e câncer pancreático vem sendo questionada, uma vez que é difícil precisar se o câncer de pâncreas precede ou antecede aquela doença.
O álcool tem sido associado ao câncer de pâncreas devido a seu importante papel na etiologia da pancreatite crônica, que, segundo alguns estudos epidemiológicos, predispõe ao desenvolvimento dessa neoplasia. Além disso, o álcool estimula a secreção dos hormônios (colecistoquinina e secretina), cujo excesso, segundo a literatura, também tem sido associado a esta neoplasia.
Os tumores de pâncreas guardam estreita relação com algumas condições clinicas, sendo o diabetes mellitus uma das mais frequentemente associadas com um maior risco para câncer de pâncreas. A associação entre diabetes e câncer pancreático vem sendo questionada, uma vez que é difícil precisar se o câncer de pâncreas precede ou antecede aquela doença.
O álcool tem sido associado ao câncer de pâncreas devido a seu importante papel na etiologia da pancreatite crônica, que, segundo alguns estudos epidemiológicos, predispõe ao desenvolvimento dessa neoplasia. Além disso, o álcool estimula a secreção dos hormônios (colecistoquinina e secretina), cujo excesso, segundo a literatura, também tem sido associado a esta neoplasia.
Tipo histológico
A maioria dos canceres pancreáticos
tem origem nos ductos pancreáticos (95%), sendo principalmente adenocarcinomas.
Macroscopicamente, são branco-amarelados e firmes. Cerca de 60% dos casos
surgem na cabeça do pâncreas, 15% no corpo ou cauda, e 20% envolvem a glândula
difusamente. Adenocarcinoma ductal é altamente agressivo, dando com frequência,
invasão de tecido vascular, linfático e perineural.
Manifestações clinicas
Os sintomas iniciais do câncer de pâncreas são inespecíficos e vagos, o que
dificulta e atrasa o diagnóstico. Os sintomas clássicos de dor, perda de peso e
icterícia, quando estão presentes, sinalizam um estadiamento já avançado.
Os sintomas variam de acordo com o
local do pâncreas em que o tumor se desenvolve. O tumor que se localiza na cabeça
do pâncreas apresenta como sintoma comum a icterícia acompanhada de prurido e que
e decorrente da compressão extrínseca do ducto biliar. A compressão dessa via
faz com que a bile retorne para o fígado e, em seguida, para a circulação sanguínea,
causando icterícia. Entretanto, esse sinal clinico aparece ainda mais
tardiamente nos tumores localizados no corpo e cauda do pâncreas, nos quais o
aparecimento de icterícia geralmente esta relacionado com metástase no fígado.
Outro sintoma do tumor de pâncreas
é o aumento do nível de glicose no sangue, decorrente da destruição e diminuição
do funcionamento das células pancreáticas que produzem a insulina. Outros
sintomas menos frequentes, mas que também podem ser observados nesses pacientes
são fraqueza, intolerância alimentar, anorexia, esteatorréia ou fezes mal
cheirosas, dispepsia, náuseas e depressão. Isso, porque, em alguns casos, o
tumor pode reduzir o fluxo de bile, interferindo na digestão. Nesses casos, a insuficiência
de bile causa problemas de digestão de gorduras, aumentando a quantidade de
gorduras nas fezes, que irão apresentar-se esbranquiçadas, volumosas e com odor
mais acentuado.
Diagnóstico
Diagnóstico
O quadro clinico de pacientes com câncer pancreático e inespecífico e vago.
Portanto, deve-se investigar a hipótese de câncer pancreático em pacientes que
apresentam queixas de dor abdominal, perda de peso ou icterícia ate que se
possa excluir tal hipótese.
Apos a historia e o exame físico do
paciente, a hipótese diagnostica pode ser pesquisada através da realização da
ecografia abdominal (ultrassonografia), da tomografia computadorizada ou da ressonância
magnética. Esses exames de imagem permitem analisar a região e observar se há
ou não a presença de lesões que sugiram um diagnostico de câncer pancreático.
Estadiamento
Estadiamento
Com base nesse sistema de
estadiamento, separam-se as denominações T3 e T4 baseado na possibilidade de ressecção
do tumor local. Tumores T4 são aqueles que são irressecáveis devido a extensão do
tumor ao tronco celíaco ou artéria mesentérica superior. Em geral, a extensão
do tumor para essas artérias significa doença localmente avançada e tumor
irressecável porque a ressecção cirúrgica e a reconstrução dessas artérias são
tecnicamente difíceis, não permitindo uma ressecção completa e havendo
significativo risco de morbidade e mortalidade.
Tratamento
Até o momento, a ressecção cirúrgica e a única chance de cura para pacientes
com câncer pancreático. A sobrevida em cinco anos para pacientes que se
submetem a ressecção cirúrgica completa de um câncer de pâncreas localizado se
aproxima de 25%. Quimioterapia (QT) e radioterapia (RT) são consideradas
tratamentos paliativos, adjuvantes ou neo-adjuvantes, com o objetivo de
aumentar a sobrevida, melhorar a qualidade de vida ou, ainda, aumentar o índice
de ressecabilidade.Existem vários esquemas seguros e suficientemente testados para quimioradioterapia neoadjuvante. No entanto, esquemas terapêuticos contendo gencitabina, provavelmente, podem conseguir uma maior taxa de resposta comparada aos protocolos com 5-fluorouracil. Quimioradioterapia com gencitabina e cisplatina e capaz de produzir, até mesmo em câncer localmente avançado, boa resposta local c
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